En préliminaire, la CGT tient à s’exprimer sur le projet d’orientations stratégiques de santé d’ici 2027 soumis pour avis à la CRSA. Tout d’abord, nous déplorons de ne pas y voir un bilan des PRS précédents.

La première partie du PRS souligne les caractéristiques régionales, une région profondément inégalitaire avec une croissance constante de la population. Les indices de précarité sont évidemment les plus forts à l’Est et la Seine Saint Denis est toujours le département le plus pauvre, puisque 28% de la population y vit en dessous du seuil de pauvreté.

Dans ce département, le taux de mortalité infantile explose. Il est le plus élevé de France, preuve de l’inefficacité et de l’échec du Plan Régional Santé n°1, par manque de moyens pour financer et développer des structures publiques dans chaque bassin de vie de ce territoire. Cette inégalité territoriale touche l’ensemble de la population du 93, ainsi un adulte vivra 8 ans de moins que dans un territoire favorisé des Hauts de seine.

Pour le centre de la région : Paris et les 3 départements limitrophes le 93, 94 et 92, ce projet présente la mise en place de la Métropole du Grand Paris (MGP) et des Etablissements Publics Territoriaux(EPT) comme une redistribution en positif des moyens des collectivités territoriales actuelles.

Ce qu’il faut surtout souligner, c’est que cette concentration des décisions au niveau de la MGP (les 11 EPT et Paris mettant en œuvre les choix de la Métropole) éloigne les citoyens des décideurs.

Pour la CGT, c’est en contradiction avec la proposition d’une offre de soins au plus près des franciliens et des bassins de vie.  Affirmer sans exemple concret que  la MGP est une opportunité majeure pour réduire les inégalités de santé d’ici 2027 n’est pas crédible.

En Ile de France, tous les projets de lignes du Grand Paris Express, hormis le prolongement de la ligne 14, le T5 Ouest et la liaison Saint Denis/Pleyel d’ici 2024, sont reportés après 2027. Rien n’est prévu pour financer l’accès au plateau de Saclay ou le désenclavement des zones les plus en difficultés économiques et sociales. La saturation des transports en Ile de France tant collectifs que routiers est loin d’être terminée. Et les populations vivant dans de véritables déserts médicaux comme dans le 91, 95 ou 77 ne pourront pas avoir accès aux structures sanitaires publiques avec des transports publics plus accessibles d’ici de longues années.

Contrairement aux affirmations du document, les inégalités sociales ne vont pas être gommées par la MGP. La spéculation foncière autour des futures gares du Grand Paris et la remise en cause du logement social (assèchement des fonds des HLM et baisse des financements publics) fragiliseront les populations les plus en difficulté et les relégueront toujours plus loin du centre de la métropole.

Plus de 700 000 ménages sont demandeurs de logements sociaux et vivent en situation de mal logement. La MGP ne prévoit pas de production de logements pour cette population dont une grande majorité ne peut avoir accès qu’aux logements très sociaux.

La population migrante et ses besoins spécifiques sont cités mais au-delà d’une description détaillée de cette réalité francilienne rappelée dans le document : Quelle solution concrète pourra être apportée en termes de projets de prévention, d’accès à l’hébergement et aux premiers soins sans une aide financière spécifique de l’Etat ?

A contrario de ce projet, les territoires franciliens devenus véritables zones « blanches » de prévention collective ne peuvent pas dépendre que de la volonté d’élus locaux. Il ne peut y avoir de solution sans porter l’exigence du maintien et du développement des PMI, des CMPP, des centres de santé…

Aussi, le  PRS fait l’économie du bilan de la coordination de la médecine de ville et plus largement des professionnels de santé libéraux avec l’hôpital. La réalité est celle d’un échec : Les libéraux malgré les financements spécifiques de la CNAMTS versés chaque année ne sont pas en capacité de coordonner les soins et le seront encore moins avec la diminution de leur nombre (voir étude démographie médicale).

Au centre de la région, une concentration de spécialistes pratiquent des dépassements d’honoraires exorbitants, inaccessibles pour un large public. Il est étonnant que ce projet ose mentionner que ces médecins pratiquent le tact et la mesure dans leurs pratiques tarifaires.

La population vieillit et cette tendance va se confirmer : Quelles solutions sont proposées pour la région Ile de France ou la part des structures privées d’hébergement pour les personnes âgées est la plus élevée et ou le coût mensuel d’une prise en charge dans les EHPAD explose ?  Il faudrait un véritable plan de création et d’ouverture d’EHPAD publics dans chaque bassin de vie. Ils sont les seuls susceptibles de répondre aux besoins en lien avec les hôpitaux et les CDS. Les EHPADs publics échappent à la voracité des actionnaires des groupes privés qui n’ont qu’un seul objectif faire fructifier les dividendes de la Silver Economie.

Les hôpitaux publics tout au long du dernier plan régional ont subi restructurations et diminutions de lits, fermetures et transferts d’activités « rentables » vers le privé lucratif, rien n’est dit dans le PRS de ce bilan catastrophique.

L’AP-HP représente un tiers des hospitalisations, possède des ressources inégalées dans la prise en charge des pathologies, une capacité indispensable en termes de recherche et de formation et est une réponse aux besoins de santé de proximité. Le PRS devrait dénoncer l’asphyxie de ce CHU ou le DG veut en 2018 supprimer 600 emplois et ou son unicité est sans cesse remise en cause.  La région a besoin d’un véritable plan de sauvegarde de l’AP. Sa dette n’est que la conséquence chaque année de budgets insuffisant et comme celle de toutes les structures hospitalières publiques, elles doivent être effacées, tout comme doit cesser le scandale de remboursement d’emprunts aux banques privées.

Le PRS se fait discret sur le scandale du PPP du Sud Francilien comme sur les conséquences des créations des centres hospitaliers de « grande taille » en grande couronne fragilisant l’accès aux soins de la population.

Ce projet est également discret sur l’augmentation de la fréquentation des urgences, sur la difficulté de l’orientation des malades aux urgences suites aux fermetures de lits dans le public. Quelles études ? Quelles solutions ? Peu est dit et proposé, pourtant l’Ile de France concentre 22% des urgences du territoire et les urgences infantiles sont les plus concernées.

L’augmentation du nombre de passages aux urgences est principalement liée d’une part à la diminution du nombre de médecins généralistes disponibles dans les territoires, d’autre part au mode d’exercice isolé des médecins qui fait que nombre de patients se rendent aux urgences car, malgré le temps d’attente, tout est disponible sur place en cas de besoin (notamment les examens sanguins et radiologiques). Etant donné que ce problème ne sera pas résolu dans un délai rapproché, il est essentiel de prendre en compte le fait que le nombre de passages aux urgences a doublé en 20 ans et que le taux d’augmentation est d’environ 3 à 5 % par an.

Il est donc indispensable de maintenir l’ensemble des services d’urgences et des SMUR existant dans la région. Il est par ailleurs essentiel que leurs moyens soient mis à niveau, tant en termes de personnel que de locaux adaptés.

Par ailleurs, le principal dysfonctionnement actuel est lié au manque de lits, notamment de médecine polyvalente. Nous demandons donc l’arrêt des plans de fermeture de lits sous couvert du soi-disant développement de l’ambulatoire (qui ne concerne en fait qu’une partie limitée de l’activité, principalement en chirurgie) et l’ouverture de lits de médecine polyvalente.

Le PRS rappelle aussi que la diminution des durées de séjour ou l’hospitalisation en ambulatoire n’ont pas le même impact sur le patient que l’on soit riche ou pauvre mais que la mise en œuvre du principe de « l’universalisme proportionné » va bénéficier aux plus pauvres. Ouf ! Avec toujours moins on attribuera un peu plus la ou les indicateurs de santé sont les plus mauvais…

L’ARS préconise des « gouvernances territoriales renouvelées » impliquant : Les usagers (sans précisions sur leur légitimité), les acteurs de santé, les libéraux, les directeurs du sanitaire. Quid des représentants des personnels et des salariés des territoires qui ont pourtant une réelle légitimité démocratique.

Quant à la télémédecine et à l’informatisation e-santé, elles devraient s’inscrire dans l’échange de connaissance au lieu d’être un instrument d’économie en médecins sur le terrain au contact direct avec les patients. Le soin ne l’oublions pas, c’est aussi une capacité relationnelle importante d’écoute, de contact pour poser le meilleur diagnostic et pratiquer les soins nécessaires.

Les projets de l’ARS pour les 10 ans à venir s’appuient sur une volonté affichée d’approche territoriale, mais au-delà du principe aucun processus concret n’est énoncé.

Les hôpitaux sont sollicités pour accueillir les populations les plus fragiles, coordonnés les soins et le retour à domicile tout en rationnalisant leurs dépenses : Un défi inatteignable, en 2018 le budget des hôpitaux a baissé de 1 milliard.

Les axes de transformations préconisés par l’ARS face au vieillissement, aux pathologies chroniques, aux ruptures des soins… sont co-interventions, co-construction (élus, acteurs de soins, société civile…) : sans propositions concrètes et moyens associés.

Le PRS reste vague mais souligne qu’il faut cesser de dépenser certaines ressources rares pour tous (les malades apprécieront), supprimer des plateaux techniques et rationaliser les urgences.

Ce document est le constat d’une réalité dégradée de l’accès aux soins et des structures sanitaires et médico-sociales mais faute de remettre en cause la logique qui a abouti à ce résultat, il parle de mauvais usage (la faute aux usagers) et de limitation des accès aux soins en imposant notamment une limitation des prescriptions (jugées inutiles).

Pour exemple : Affirmer déployer une offre de service accessible pour les enfants de 0 à 6 ans sans écrire une ligne sur l’avenir des PMI dans les 8 départements ou le développement et le financement de structures publiques est simplement du discours. Quand on sait que pour les PMI dans les Yvelines, il ne reste plus que 21 antennes sur tout le département contre 60 en 2016, soit un centre pour 70 000 Yvelinois et qu’il est proposé en lieu et place d’une fermeture, des « permanences ou la mise en place d’une PMI mobile ». Ce sont encore les plus fragilisés qui ont pâtis de cette réorganisation.

Pour la Psychiatrie et la Pédopsychiatrie : Le projet s’inscrit dans une logique de santé mentale mise insidieusement en opposition à la psychiatrie dont les besoins réels en moyens sont dilués dans des objectifs dits de santé mentale étendus et imprécis.  Le concept de santé mentale recouvre une dimension idéologique de volonté de contrôle « biopolitique » des populations (Foucault). Il ne s’agit plus de soigner mais de corriger des comportements. Tout cela dans un discours d’un technocratisme affligeant. Les écarts, constatés dans la région, des recours aux hospitalisations sont directement liés à l’inégalité de l’offre. Ces inégalités sont d’autant plus fortes pour la pédopsychiatrie. Le nombre de psychiatres ne distingue pas les psychiatres privés et publics. La plupart des pédopsychiatres sont dans le public et la chute de la démographie médicale va essentiellement impacter le service public. Sur ce point le SRS est lucide « Le défi de la réduction des inégalités infra régionales sera d’autant plus difficile à relever ». Comment alors faire de la prévention précoce un axe prioritaire ? En pédopsychiatrie la prévention est indissociable du soin.  Les programmes pour développer des compétences psychosociales, parentales et de prévention précoce constituent un système de management de la santé publique libérale qui vient des USA pour pallier l’absence de réelles politiques publiques de soins. Pourtant ces programmes vendus comme basés sur des preuves suscitent de nombreuses critiques.

La référence au plan autisme ne peut qu’inquiéter. Les moyens prévus par ce plan ont été attribués par appel d’offre par l’ARS, entraînant un repositionnement des établissements sans se traduire par une réelle augmentation des places. L’ARS est-elle prête à évaluer les résultats de cette politique ? Il est fait état des délais d’attente. Il est de notoriété que les délais dans les CMP enfants et adolescents sont structurellement très longs. Comment y remédier sans moyens supplémentaires ? Les réponses en amont suggérées pourraient permettre d’en définir les priorités mais sans changer les délais pour les soins eux-mêmes. Les réponses pour les urgences en pédopsychiatrie comme dans les autres spécialités sont conditionnées par l’existence de places en amont. Or les lieux d’hospitalisation en pédopsychiatrie sont déjà peu nombreux, inégalement répartis et ont toujours servis de réserve de personnel. Ils servent aujourd’hui de variables d’ajustement pour les directions.  Le projet de développer des structures de recours pour les soins aigus en pédopsychiatrie est donc totalement fallacieux.  En exemple la situation dans les Yvelines : Il n’y a plus d’hospitalisation Pédopsy dans le sud du département, mais il n’est pas fait état de la suppression (restructuration ?) d’une structure d’hospitalisation en pédopsychiatrie à Saint Cyr l’Ecole ni dans le nord du département, des restructurations sont en cours dans les unités sur Montesson. Le grand problème de la pédopsychiatrie est la lamination des moyens des partenaires : restructurations et suppression drastique des moyens de l’Aide Sociale à l’Enfance par les conseils départementaux, disparition des RASED dans les écoles, disparition ici et là de la politique de la ville… Chercher une solution dans une nouvelle organisation pluri partenariale semble donc surréaliste.

En ce qui concerne l’offre de santé des jeunes : Les MDA sont des dispositifs aux moyens très variables qui ont surtout un intérêt quand elles sont adossées à des services de soins pédopsychiatriques mais elles ne peuvent se substituer aux manques de lieux de soins psychiatriques dédiés aux adolescents. Pour illustrer la disparité des moyens des MDA, il y a dans les Yvelines deux MDA mais celle du nord fonctionne avec, en tout et pour tout, trois personnes !

Pour la CGT la solution est le développement de la psychiatrie de secteur dans sa double mission de soins et de santé publique.

Les CMP de secteur sont de précieux observatoires médico sociaux locaux. Ils sont les véritables structures de proximité pour faciliter le recours aux soins et combattre les inégalités sociales (proximité et gratuité). Non seulement le secteur n’est pas mentionné dans le schéma régional mais il est question de regrouper les structures de petites tailles, ce qui vise évidemment les CMP  dont de nombreux regroupements sont en cours dans la région. (Mise en place de « CMP pivots »).

Le secteur doit être la base de l’organisation de la psychiatrie sur le territoire il faut lui donner des moyens en conséquence.

Hospitalisation à Domicile : Alors que l’on attendrait de la mise en place du « virage ambulatoire » une ambitieuse politique de développement de l’Hospitalisation à Domicile permettant de l’accompagner, l’ARS ne propose qu’un constat de manque de réactivité et de lenteur d’évolution des HAD. Aucun moyen supplémentaire n’est envisagé, laissant aux structures actuelles le soin de pallier leurs propres carences. Par ailleurs, l’ARS n’encourage nullement les grandes structures publiques ou celles participant au service public d’élargir leur offre, en particulier dans les départements de grande couronne, les plus mal couverts, laissant le champ libre à une multiplication de petites implantations de structures privées. L’ARS donne l’impression de leur laisser se partager le terrain sans intervenir et sans imposer de politique générale de développement de cette offre pourtant essentielle dans notre région largement précaire par l’évolution de sa démographie des personnels de santé.

Soins de Suite et de Rééducation : Les SSR participent au premier aval de l’hospitalisation, quelle que soit sa forme. Le document analyse précisément les difficultés et les cibles d’évolution de cette offre (parcours complexes, parcours bloqués, filières déficitaires, adaptation aux nouvelles technologies) et l’impact attendu du « virage ambulatoire ». Alors que l’on attendrait un programme ambitieux de développement de ce premier aval au vu de ce constat, le PRS se contente d’une reconduction des moyens actuels, avec modifications à la marge, consistant essentiellement en développement de l’offre d’hospitalisation de jour, au détriment de l’hospitalisation complète. L’évolution globale ne permettant de toute évidence pas la moindre avancée sur les difficultés identifiées actuellement. L’absence de pertinence des créations nettes » n’est aucunement justifiée, si ce n’est par un cadre budgétaire contraint.

Par ailleurs, le document impose à certaines structures une ouverture de leur plateau technique à l’activité libérale, réduisant encore les moyens mis à disposition.

Equipements médicaux lourds (Imagerie) : Le document identifie un déséquilibre de l’offre de soins en imagerie sur la région avec en fait un objectif prioritaire. Cependant, les réponses apportées restent dans la logique des plans précédents et vont à l’inverse d’une extension de l’offre de soins sur les territoires. Le PRS propose la concentration des équipements (en signalant, sans mettre de limite précise ni proposer de moyens de contrôle, le risque de surconcentration qui est pourtant déjà engagé, et qui aboutit à drainer des patientèles de plus en plus éloignées), la création d’équipes territoriales.

Par ailleurs, l’ARS met l’accent sur la nécessité d’une modération tarifaire, sans mettre en place de moyens de cette limitation, autre que des « engagements concrets » de modération tarifaire, qui resteront certainement lettre morte en raison de la concentration croissante. Nous attendons au contraire une extension géographique de l’offre d’équipements d’imagerie, comprenant le maintien des implantations actuelles, l’arrêt des concentrations et une offre tarifaire exclusivement de secteur 1, pour permettre à la totalité de la population francilienne un accès égal et facile à tout examen d’imagerie.

Enfin, pour la CGT se donner rendez-vous dans 10 ans avec la volonté de réduire les inégalités d’accès à la santé et de garantir des soins et une prévention pour tous, passe par une inversion des logiques politiques et financières imposées depuis des décennies et poursuivies par le gouvernement et le président actuel. C’est pourquoi, la CGT votera contre ce PRS qui accompagne ces choix.

Nous invitons les membres de la CRSA à s’opposer nettement contre ce PRS et à rejoindre toutes celles et ceux qui luttent pour sauvegarder et améliorer notre système de protection sanitaire et social universel, unique et solidaire financé par une partie des richesses créées par le travail des salariés au travers de la cotisation. Il faut en urgence : 

1. Un moratoire aux plans d’économie, fermetures de lits, de services ou d’établissements dans la région.
2. La création de centres de santé rattachés aux hôpitaux avec des médecins salariés et des personnels sous statut de la FPH. Cette proposition permet de répondre à plusieurs priorités :

– Une juste répartition des médecins sur le territoire en proposant au jeunes médecins des postes salariés attractifs (tant pour les généralistes que pour les spécialistes qui pourront avoir une activité mixte centre de santé-hôpital).

– La mise en place du tiers payant intégral et l’arrêt des dépassements d’honoraires.  

– Une gestion simplifiée et peu coûteuse du dossier médical du fait d’un système d’information commun Centre de Santé-Hôpital.